Sindromi da dolore pelvico cronico
Il dolore è un'esperienza soggettiva complessa che si associa a rapide modificazioni neurovegetative, affettivo-emotive e cognitive. Riconosce cause biologiche, psicologiche e correlate al contesto. Tra le cause biologiche, l'infiammazione cronica, di diversa eziologia, è il fattore che più predispone al dolore cronico. Il mastocita è la cellula che dirige sia il processo dell'infiammazione cronica, sia il viraggio a dolore cronico, attraverso la produzione di Nerve Growth Factor (NGF) e altre neurotrofine. Il dolore è alleato della salute quando ci avverte di un danno in corso (dolore "nocicettivo"); trascurato può diventare un nemico perché diventa malattia in sé (dolore "neuropatico"). Il corpo umano utilizza esattamente gli stessi meccanismi di difesa in organi diversi. Questo è vero in particolare per la risposta infiammatoria e il viraggio da dolore nocicettivo a dolore neuropatico. Per questo l'interdisciplinarietà può aiutare molto a rileggere in chiave multisistemica processi altrimenti apparentemente misteriosi. Prospettiva essenziale quando si rileggano le fisiopatologie di alcuni quadri specialistici che concorrono al dolore pelvico cronico. Secondo alcuni esperti, il mastocita costituisce il denominatore comune dei diversi quadri algici che concorrono al dolore pelvico cronico, spesso in comorbilità. Può essere attivato da una serie di stimoli agonisti rappresentati non solo da infezioni (Candida, Escherichia Coli, Clamydia, ureaplasma, ecc), ma anche danni fisici o chimici (laser o DTC), estrogeni (responsabili dei flares di dolore in fase mestruale), traumi meccanici, derivanti anche dal rapporto sessuale (microabrasioni della mucosa causate da secchezza vaginale), in caso di cistiti postcoitali o vestiboliti vulvari e da stimoli neurogeni. Proprio l'eterogeneità degli stimoli agonisti non deve più indurre all'equazione "segni d'infiammazione = infezione" ma a riconoscere che molti stati infiammatori non hanno germi come fattori scatenanti, ma al massimo fattori di contorno. L'attivazione del mastocita porta alla sua degranulazione con liberazione non solo dei classici mediatori dell'infiammazione (bradichinina, fattori vasoattivi, istamina), responsabili di dolore, bruciore, calore, rossore, edema tissutale e lesione funzionale, ma anche, tra gli altri, di serotonina e Nerve Growth Factor. Quest'ultimo causa la proliferazione delle terminazioni nervose del dolore responsabili dell'iperalgesia periferica, nonché dell'abbassamento della soglia del dolore centrale. Le donne, nell'età fertile, sono più predisposte all'infiammazione cronica: le fluttuazioni degli estrogeni sono fattori agonisti della degranulazione del mastocita, specie in fase premestruale, contribuendo all'esacerbazione del dolore lamentata in questa fase del ciclo . Il dolore pelvico cronico (CPP, Chronic Pelvic Pain) indica un "dolore ciclico o non ciclico, di durata superiore ai sei mesi, che si localizza alla pelvi anatomica, sufficientemente grave da causare disabilità funzionale che richiede trattamento medico o chirurgico" . È responsabile del 10% delle visite ginecologiche ambulatoriali, del 40% delle laparoscopie diagnostiche e del 10-15% degli interventi di isterectomia. La comorbilità, ossia la copresenza di patologie e sindromi dolorose a carico di diversi organi addomino-pelvici, è un'altra sua caratteristica saliente. Il CPP determina inoltre un impoverimento della qualità di vita, ansia e depressione, frustrazione relazionale ed insoddisfazione sessuale nella coppia. Rappresenta quindi una problematica rilevante nella pratica clinica quotidiana. Esistono delle differenze tra uomo e donna nella percezione del dolore. Le donne mostrano una più marcata sensibilità agli stimoli nervosi, riferiscono livelli di dolore più intensi, e sono maggiormente a rischio di sviluppare sindromi dolorose croniche. Nell'età fertile, in particolare, sono più vulnerabili a malattie autoimmuni e a infiammazioni persistenti che contribuiscono al dolore cronico. Sempre in età fertile, mostrano una prevalenza di depressione fino a tre volte superiore ai maschi, con un ulteriore fattore di potenziamento nella percezione del dolore. Differenze di genere sono presenti anche nella sensibilità ai farmaci e alle terapie antalgiche . Le Sindromi da dolore pelvico cronico (CPPS) vengono definite come una disfunzione miofasciale del pavimento pelvico dove alla base sono coinvolti i cosiddetti trigger points o punti d'irradiazione del dolore ed ipertonia, responsabili di un gran numero di sindromi dolorose, sindromi del tratto urinario inferiore, stati di ansia e depressione . Questi disturbi rientrano in molte specialità mediche ed includono dolori sovrapubico, perineale, sacrale, coccigeo, della zona lombare, uretrale, vaginale, anale e di eiaculazione o sintomi/patologie urinarie di urgenza/frequenza (sindrome uretrale), prostatodinia, cistite interstiziale e vulvodinia .
(Graziottin A, La percezione del dolore pelvico cronico nella donna: fattori predittivi e implicazioni cliniche. Urologia / Vol. 75 no. 2, pp. 67-72, 2008)
Fattori predittivi
Tra le cause di dolore pelvico cronico più frequenti vi sono la vestibolite vulvare, la cistite interstiziale, la dispareunia e i dolori sessuali, la sindrome del colon irritabile, l'endometriosi, la stipsi cronica e la proctalgia fugax, la fibromialgia a localizzazione addomino- pelvica, ipertono del muscolo elevatore dell'ano e la neuropatia del pudendo.
In questa patologia, il tessuto dell'introito vaginale cronicamente infiammato, per diversi stimoli infiammatori, provoca dolore e attiva la sovraregolazione del sistema immunitario, con il mastocita in ruolo chiave, del sistema nervoso - nocicettivo in particolare e del sistema muscolare. Il NGF viene prodotto ad un livello fino a 50 volte superiore al normale. Agendo sulle terminazioni nervose del dolore nell'area infiammata, ne determina non solo una proliferazione, responsabile dell'iperalgesia summenzionata, ma anche la delocalizzazione dagli strati profondi verso quelli superficiali della mucosa, con conseguente viraggio della percezione da tattile a dolore urente (allodinia). Nella Vestibolite Vulvare abbiamo diverse comorbilità associate in termini di sintomi (dispareunia, cistiti postcoitali, stipsi ostruttiva, sindrome del colon irritabile) e segni (iperattività del pavimento pelvico). L'ipertono del muscolo elevatore dell'ano con la sua cronica contrazione causa dolore a genesi muscolare, la cosiddetta mialgia, e coinvolge gli organi pelvici che avvolge: uretra, vagina ed ano. Contribuisce alle disfunzioni a carico di ciascun distretto (cistiti specie post-coitali, vescica iperattiva fino all'incontinenza da urgenza, vaginismo e dispareunia, stipsi ed emorroidi). La stipsi cronica è presente nel 40-60% delle donne con dispareunia, ed è un cofattore importante di comorbilità nelle cistiti recidivanti da E. coli.
I sintomi del tratto urinario inferiore (cistite interstiziale, cistiti recidivanti, urgenza minzionale) accompagnano frequentemente il dolore pelvico cronico. Inoltre, come documentato dallo studio di Laumann et al, esiste una relazione tra LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) e disfunzioni sessuali (dispareunia OR: 7.61 e disturbi dell'eccitazione OR: 4.02). Un quadro clinico di particolare rilievo nel dolore pelvico cronico, quale la cistite interstiziale, resta ancora dibattuto nella sua eziologia. I meccanismi fisiopatologici di maggior credito corrente includono la disfunzione epiteliale, l'iperattività mastocitaria e l'infiammazione neurogena. Analogamente a quanto sta emergendo nella vestibolite vulvare, nella sindrome del colon irritabile e nell'endometriosi, questi tre meccanismi possono in realtà essere interdipendenti: la disfunzione epiteliale può essere epifenomeno di una iperattività del mastocita, attivata da molteplici potenziali stimoli infiammatori agonisti. Il mastocita a sua volta può modulare anche l'infiammazione neurogena, quando infiltri il perinervio liberando i fattori dell'infiammazione a stretto contatto con l'assone. E può a sua volta essere stimolato alla degranulazione, nel tessuto periferico, da stimoli veicolati per via nervosa. Tuttavia, le interazioni tra cistite interstiziale e vestibolite vulvare non sono solo legate al comune denominatore mastocitario, bensì a comuni fattori predisponenti ancora poco riconosciuti nella pratica clinica. Il mastocita è una cellula critica anche nella cistite interstiziale, specie nelle fasi iniziali della malattia. L'attenzione ai fattori agonisti che ne causino l'iperattività, e ai farmaci che la possano ridurre rappresenta una delle nuove frontiere diagnostico-terapeutiche della IC, in parallelo a quanto sta avvenendo alle altre patologie addomino- pelviche caratterizzate da dolore e che concorrono alla genesi del CPP.
L'endometriosi è una patologia cronica, causata dalla presenza di endometrio ectopico in altri organi e tessuti. È una delle cause più frequenti di dolore pelvico cronico nella donna. Il tessuto endometriosico va incontro alle stesse modificazioni ormono-dipendenti dell'endometrio normale e si sfalda alla mestruazione, causando una risposta infiammatoria cronica. Il ripetersi del sanguinamento periodico cronicizza l'iperattività del mastocita, da cui dipendono poi gli esiti cicatriziali (aderenze), le stenosi, le molteplici disfunzioni a carico dei diversi organi addomino-pelvici (ma anche extra-addominali). Sono state recentemente dimostrate frequenti comorbilità (fino all'80%) tra cistite interstiziale ed endometriosi: "The evil twins of the chronic pelvic pain syndrome", secondo Chung et al (2002) che per primi ne hanno parlato, e che riconoscono nel mastocita iperattivo un possibile mediatore comune alle due patologie
SINDROME DEL COLON IRRITABILE ->
In ambito sperimentale, crescono le evidenze: a) sul cross-talk tra patologie coloniche e vescicali b) sui diversi meccanismi di passaggio di germi a partenza colonica, quali l'E. coli, in vescica; c) sulla comune fisiopatologia infiammatoria, mediata dal mastocita, che prelude alla cronicizzazione del dolore. Anche la collaborazione tra gastroenterologi e urologi può essere foriera di una crescita scientifica e clinica, con una ottimizzazione della capacità diagnostica e terapeutica in entrambi gli ambiti specialistici
Secondo alcuni esperti, la causa della PCS (Sindrome Canalicolare del pudendo ) non è sempre chiara ma è quasi sempre possibile riscontrare una compressione ( dovuta all'uso della bicicletta, all'esser stati seduti a lungo, ad ematomi) od uno stiramento (dovuto al perineo discendente, ad un intervento chirurgico, al parto) del nervo pudendo nel canale di Alcock nella storia clinica del paziente. Un cambiamento nella forma o nell'orientamento della spina ischiatica, indotto da alcune attività atletiche durante l'adolescenza ha anche spiegato alcuni casi. La neuropatia pudendale è un intrappolamento funzionale in cui il dolore si manifesta durante manovre di compressione o stiramento. La neuropatia peggiora in seguito a ripetuti microtraumi determinando dolore persistente e disfunzioni. Il nervo pudendo è compresso quando ci si siede o si va in bicicletta ed è danneggiato in modo particolare durante attività di motocross. La pressione perineale dovuta ad una frattura ortopedica può far si che alla neuropatia pudendale segua anche impotenza. Lo stiramento del nervo e il parto fanno si che la neuropatia del pudendo sia misurabile negli sfinteri anale e uretrale. Esercizi in palestra, macchinari, sollevamento pesi con squats, affondi, pressa per le gambe o karate, kick boxing e pattinaggio a rotelle sono tutti agenti eziologici. Guidare su strade sterrate o nei campi può causare traumi da vibrazioni. Cadute sul coccige possono causare una neuropatia del pudendo. La neuropatia iatrogena include traumi durante interventi vaginali e intrappolamento da sutura durante una colpopessia usando il legamento sacrospinoso. La neuropatia da radiazione dovuta al trattamento di un carcinoma alla prostata può essere correlata ad un danneggiamento vascolare, ad un'infiammazione del nervo o ad una reazione desmoplastica perineurale. In uno studio è stata riscontrata una seria neuropatia del pudendo in 4 pazienti dopo che la fuoriuscita di urina aveva complicato un' isterectomia o una prostatectomia radicale retropubica. La sensibilizzazione centrale gioca un ruolo importante nell'aggravamento e nel perdurare dei sintomi in molti pazienti./p>